La distorsione della caviglia è il trauma distorsivo più frequente in assoluto, mentre il secondo per frequenza è quello del ginocchio.

La distorsione è una lesione che interessa le parti molli di un’articolazione, ovvero le strutture capsulo-legamentose intra- o extra-aticolari.

A differenza della lussazione, nella distorsione non c’è perdita di contatto tra i capi articolari, piuttosto vi può essere una mobilità eccessiva per lesione delle strutture di contenzione articolari.

Nel caso della caviglia la distorsione interessa uno o più legamenti che stabilizzano l’articolazione tibio-astragalica (o tibio-tarsica), che permette i movimenti del piede rispetto alla gamba di flessione plantare, flessione dorsale, supinazione (inversione) e pronazione (eversione).

Cause

Fra le cause della distorsione della caviglia vi sono praticamente tutti gli sport che si svolgono su terreno, dal calcio allo sci, dalla corsa al salto con l’asta.

Gli sport più a rischio comunque, sono quelli che presuppongono anche dei momenti di elevazione, con conseguente atterraggio del piede in rotazione da altezze relative. Ad esempio la danza, l’atletica leggera, la pallavolo ecc.

In base alla gravità della lesione legamentosa si distinguono tre gradi:

• distorsione di primo grado, quando non c’è rottura del legamento, ma solo una distrazione delle fibrille, uno sfibramento;
• distorsione di secondo grado, in caso di rottura parziale del legamento;
• e distorsione di terzo grado, nel caso di rottura completa (a tutto spessore) del legamento, che si associa ad instabilità articolare.

Elementi di stabilità

I legamenti che stabilizzano l’articolazione tibio-astragalica sono:

• il legamento deltoideo o collaterale mediale, formato dai tre fasci:
  • legamento tibio-astragalico (o tibio-talare) anteriore;
  • legamento tibio-calcaneare;
  • e legamento tibio-astragalico (o tibio-talare) posteriore;
• e il legamento collaterale laterale, formato anch’esso da tre fasci:
  • legamento fibulo-astragalico (o fibulo-talare) anteriore;
  • legamento fibulo-calcaneale;
  • e legamento fibulo-astragalico (o fibulo-talare) posteriore.

In più bisogna considerare i legamenti che stabilizzano la “pinza” tibio-fibulare:

• legamento tibio-fibulare anteriore;
• legamento tibio-fibulare posteriore.

Questi ultimi stabilizzano l’articolazione tibio-fibulare distale e quindi indirettamente, l’articolazione tibio-astragalica.

Meccanismo traumatico

Distorsione in supinazione

Se la distorsione avviene con il piede in supinazione, ovvero con la pianta del piede ruotata verso l’interno, la trazione e quindi la rottura interessa il legamento laterale.

Nella maggior parte dei casi questo meccanismo lesiona il fascio anteriore, cioè il legamento fibulo-astragalico anteriore, perché alla supinazione di solito si associa un certo grado di flessione plantare, meno frequentemente sono interessati gli altri due fasci.

Distorsione in pronazione

Se la distorsione avviene con il piede in pronazione, cioè con la pianta del piede ruotata verso l’esterno, la trazione interessa il legamento deltoideo.

Tale legamento è molto più robusto rispetto a quello laterale, pertanto la sua rottura è infrequente e nei casi in cui avviene di solito è parziale.

Avendo delle inserzioni ossee larghe e spesse, il legamento deltoideo messo in tensione energica durante il trauma distorsivo può determinare un fenomeno paradosso: al posto di sfibrarsi e quindi di lesionarsi, esercita sul malleolo mediale (o tibiale) una trazione talmente forte da staccarlo.

Per questo motivo, spesso, la distorsione in pronazione non si associa a lesione legamentosa ma a frattura malleolare.

Talvolta la distorsione della caviglia può verificarsi anche con un meccanismo complesso di trasmissione della forza a distanza, che è responsabile della frattura di Maisonneuve.

Segni e sintomi

In seguito alla distorsione, a livello della caviglia compaiono:

• dolore, in quanto i legamenti sono innervati;
• tumefazione, dovuta all’edema;
• ecchimosi o ematoma, a seconda della gravità (non sempre presenti), dovuti alla lesione dei piccoli vasi che vascolarizzano i legamenti;
• instabilità articolare, se la rottura del legamento è completa.

I segni della distorsione non compaiono tutti necessariamente subito dopo l’evento.

Spesso si verifica un andamento caratteristico: nell’immediato compare solo dolore, segue un periodo di latenza senza sintomi, di solito breve, e successivamente ricompare il dolore insieme a tumefazione ed eventualmente ematoma ed instabilità.

La spiegazione di questo fenomeno risiede nel normale tempo di latenza necessario all’instaurarsi dell’infiammazione locale.

Diagnosi

La diagnosi di lesione legamentosa si basa essenzialmente sul quadro clinico.

Di solito, se la semplice palpazione o pressione della zona provoca dolore intenso è presente una lesione legamentosa parziale o completa.

Test diagnostici

Per valutare l’instabilità articolare si effettuano delle manovre che mettono in tensione il legamento che si ipotizza rotto: nelle distorsioni di primo grado il legamento non è rotto, pertanto ostacola il movimento impresso, al contrario in caso di distorsione di secondo o terzo grado la resistenza opposta è ridotta o assente.

Una di queste manovre è il test del cassetto anteriore (analogo a quello che si fa per il ginocchio): con una mano si porta in avanti il piede (a 90 gradi rispetto alla gamba) e con l’altra si spinge indietro la gamba; facendo un confronto con la caviglia sana controlaterale, se si verifica un movimento eccessivo del piede (sublussazione dell’astragalo), c’è una lesione legamentosa più o meno grave.

Un’ altra manovra che si può effettuare è il talar tilt test (test dell’inclinazione talare) : in questo caso si porta il piede in supinazione e si valuta l’angolo descritto fra la cupola dell’astragalo (o talo) e il mortaio tibiale; si confronta la con la mobilità della caviglia sana.

I due test descritti valutano soprattutto l’integrità del legamento fibulo-astragalico anteriore.

Per valutare il legamento deltoideo invece, si utilizza il test di stress in pronazione del retropiede, simile al talar tilt test.

Se la distorsione della caviglia è avvenuta in modo piuttosto violento o con una dinamica complessa è importante valutare anche l’integrità della sindesmosi tibio-fibulare distale (legamenti tibio-fibulari anteriore e posteriore).

Per far questo si effettua il test di compressione: con il paziente seduto sul lettino e le ginocchia flesse a 90 gradi si comprime delicatamente la gamba a livello medio del polpaccio; se la manovra evoca dolore nella caviglia è molto probabile che vi sia una lesione della sindesmosi.

Distorsione associata a fratture

Un altro problema diagnostico che sorge in caso di distorsione della caviglia è capire se alle lesioni dei legamenti sono associate anche delle fratture delle strutture ossee limitrofe; in tal caso infatti si deve effettuare la serie di radiografie della caviglia per individuarle. Per prendere questa decisione si seguono le regole di Ottawa.

Trattamento

Nella fase acuta, quindi nel momento immediatamente successivo al trauma, il trattamento della distorsione della caviglia può essere sintetizzato con l’acronimo G.R.E.CO. :

• ghiaccio;
• riposo;
• elevazione del piede;
• compressione della zona;

Queste misure iniziali servono a ridurre l’edema e l’infiammazione locale; in questo modo si riduce parzialmente anche il dolore.

Successivamente alla valutazione medica, invece, il trattamento dipende dalla gravità della distorsione: per quelle di grado 1 si opta per la fasciatura compressiva; per quelle di grado 2 e 3 si utilizzano dei gessi o dei tutori e l’articolazione deve rimanere in scarico per 4 settimane, in modo tale da favorire la riparazione dei legamenti.

In seguito è consigliato un programma di riabilitazione della muscolatura locale per riprendere la completa funzionalità.

Se la distorsione ha provocato anche delle fratture, nella maggior parte dei casi è necessario un intervento chirurgico di stabilizzazione ossea (inserimento di placche e viti).